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※車検証をお手元にご用意下さい。

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氏名※必須	例）車検太郎
ふりがな※必須	例）しゃけんたろう
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現住所（お申し込み者の　現在のお住まい）※必須 ※必須	(例:岐阜県関市小瀬) (例:2-2-5 コーポ201号室)
電話番号※必須	（ご自宅・携帯どちらか）
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自動車登録番号※必須（ナンバー）	(例:岐阜 589 こ 5829 等) 車検料金を算出するために必要な情報となりますので、車検証をお手元にご入力下さい。
車名※必須	（プリウス、ワゴンR等）
初年度登録※必須	年月車検証の初年度登録年月日をご参照下さい。
区分	国産車輸入車
車種※必須
車両重量※必須
型式指定番号※必須	空欄の方は入力しなくても結構です。
類別区分番号※必須	空欄の方は入力しなくても結構です。
車検満了日※必須	年月日車検証の有効期間の満了する日をご参照下さい。
代車の準備について	（代車は1日車検の方のみ手配可能です。） AT MT 指定なし
車検入庫予約希望日	第一希望日年月日第二希望日年月日第三希望日年月日予約状況によってご希望に沿えない場合もございます。
割引項目	ペア割引会員割引代車不要割引ネット割引 ※割引メニューの詳細を確認する
当店より安いチラシ又は見積りを持っている	持っている持っていない
その他ご要望等

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