| 氏名※必須 |
例）車検 太郎
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| ふりがな※必須 |
例）しゃけん たろう
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| メールアドレス※必須 |
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| 郵便番号 |
〒
（ハイフンなしでご入力下さい）
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現住所
（お申し込み者の
現在のお住まい）※必須
※必須
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(例:埼玉県狭山市根岸)
(例:2-2-5 コーポ201号室) |
| 電話番号※必須 |
（ご自宅・携帯どちらか） |
| お電話のつながりやすい曜日と時間帯 |
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自動車登録番号※必須
（ナンバー） |
(例:所沢 589 こ 5829 等)
車検料金を算出するために必要な情報となりますので、
車検証をお手元にご入力下さい。
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| 車名※必須 |
（プリウス、ワゴンR等）
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| 初年度登録※必須 |
年
月
車検証の初年度登録年月日をご参照下さい。
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| 区分 |
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| 車種※必須 |
8ナンバーの場合、
用途によってお受け出来ない場合がございます。
ご了承下さい。
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| 車両重量※必須 |
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| 型式指定番号※必須 |
空欄の方は入力しなくても結構です。
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| 類別区分番号※必須 |
空欄の方は入力しなくても結構です。
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| 車検満了日※必須 |
年
月
日
車検証の有効期間の満了する日をご参照下さい。
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| 代車の準備について |
（代車は1日車検の方のみ手配可能です。）
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| 車検入庫予約希望日 |
第一希望日
年
月
日
第二希望日
年
月
日
第三希望日
年
月
日
予約状況によってご希望に沿えない場合もございます。
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| 割引項目 |
※割引メニューの詳細を確認する
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| 当店より安いチラシ又は見積りを持っている |
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| その他ご要望等 |
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