※元八王子店は指定工場認可（国土交通省指定）までの間は、スーパークイック車検及びスーパーテクノ車検は取り扱いができません。近隣店舗での実施となりますので、ご了承下さい。
※八王子山田店では、スーパークイック車検及びスーパーテクノ車検を取り扱っておりません。ご了承下さい。

希望店舗※必須	コバック元八王子店 コバック八王子山田店
氏名※必須	例）車検 太郎
ふりがな※必須	例）しゃけん たろう
メールアドレス※必須
郵便番号	〒 住所検索 （ハイフンなしでご入力下さい）
現住所 （お申し込み者の 　現在のお住まい）※必須 ※必須	郵便番号から住所を自動入力する (例:東京都八王子市元八王子町) (例:2-2-5 コーポ201号室)
電話番号※必須	（ご自宅・携帯どちらか）
お電話のつながりやすい曜日と時間帯	選択して下さい 平日午前 平日午後 土日午前 土日午後
自動車登録番号※必須 （ナンバー）	(例:八王子 589 こ 5829 等) 車検料金を算出するために必要な情報となりますので、 車検証をお手元にご入力下さい。
車名※必須	（プリウス、ワゴンR等）
初年度登録※必須	平成 昭和 −− 元 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 年  −− 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 月 車検証の初年度登録年月日をご参照下さい。
区分	国産車   輸入車
車種※必須	選択してください 軽自動車 小型乗用車　5・7ナンバー 普通乗用車　3ナンバー 小型貨物車　4ナンバー 普通貨物車　1ナンバー キャンピングカー　8ナンバー ※8ナンバーの場合、 用途によってお受け出来ない場合がございます。 ご了承下さい。
車両重量※必須	選択して下さい 軽自動車 1000kg以下 1500kg以下 2000kg以下 2500kg以下 3000kg以下 4000kg以下
型式指定番号※必須	空欄の方は入力しなくても結構です。
類別区分番号※必須	空欄の方は入力しなくても結構です。
車検満了日※必須	−− 平成元 平成2 平成3 平成4 平成5 平成6 平成7 平成8 平成9 平成10 平成11 平成12 平成13 平成14 平成15 平成16 平成17 平成18 平成19 平成20 平成21 平成22 平成23 平成24 平成25 平成26 平成27 平成28 平成29 平成30 平成31 平成32 平成33 平成34 平成35 平成36 平成37 平成38 平成39 平成40 平成41 平成42 平成43 平成44 平成45 平成46 平成47 平成48 平成49 平成50 年  −− 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 月  −− 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 日 車検証の有効期間の満了する日をご参照下さい。
代車の準備について	選択して下さい 代車を希望する（1日車検希望の方） 必要ない（60分or30分車検を希望又は不要な方） （代車は1日車検の方のみ手配可能です。） AT MT 指定なし
車検入庫予約希望日	第一希望日  −− 平成元 平成2 平成3 平成4 平成5 平成6 平成7 平成8 平成9 平成10 平成11 平成12 平成13 平成14 平成15 平成16 平成17 平成18 平成19 平成20 平成21 平成22 平成23 平成24 平成25 平成26 平成27 平成28 平成29 平成30 平成31 平成32 平成33 平成34 平成35 平成36 平成37 平成38 平成39 平成40 平成41 平成42 平成43 平成44 平成45 平成46 平成47 平成48 平成49 平成50 年  −− 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 月  −− 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 日 第二希望日  −− 平成元 平成2 平成3 平成4 平成5 平成6 平成7 平成8 平成9 平成10 平成11 平成12 平成13 平成14 平成15 平成16 平成17 平成18 平成19 平成20 平成21 平成22 平成23 平成24 平成25 平成26 平成27 平成28 平成29 平成30 平成31 平成32 平成33 平成34 平成35 平成36 平成37 平成38 平成39 平成40 平成41 平成42 平成43 平成44 平成45 平成46 平成47 平成48 平成49 平成50 年  −− 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 月  −− 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 日 第三希望日  −− 平成元 平成2 平成3 平成4 平成5 平成6 平成7 平成8 平成9 平成10 平成11 平成12 平成13 平成14 平成15 平成16 平成17 平成18 平成19 平成20 平成21 平成22 平成23 平成24 平成25 平成26 平成27 平成28 平成29 平成30 平成31 平成32 平成33 平成34 平成35 平成36 平成37 平成38 平成39 平成40 平成41 平成42 平成43 平成44 平成45 平成46 平成47 平成48 平成49 平成50 年  −− 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 月  −− 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 日 予約状況によってご希望に沿えない場合もございます。
割引項目	代車無し割引  洗車無し割引 入庫日即決割引  新車初回割引 ※割引メニューの詳細を確認する
当店より安いチラシ又は見積りを持っている	持っている  持っていない
その他ご要望等

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